DISPLASIA DE CADERA EN BEBÉS
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¿Qué es la displasia de cadera?
El término displasia de desarrollo de la cadera (DDH) engloba alteraciones en la forma de cabeza del fémur, del acetábulo (donde encaja en la pelvis) o de ambos que pueden provocar problemas de desarrollo y estabilidad de la articulación, ya desde el periodo intraútero hasta el período neonatal que van desde la subluxación hasta la luxación de la cadera.
El término «cadera luxada» significa pérdida de relación entre la cabeza femoral y el acetábulo y puede tratarse de una luxación reducible por manipulación o de una luxación irreducible. El término «cadera luxable» significa una correcta relación entre la cabeza femoral y el acetábulo que puede perderse por manipulación externa.
Anteriormente se utilizaba el término “luxación congénita de cadera” pero se ha sustituido por el de displasia ya que no todas las caderas se encuentran luxadas al nacimiento ni todas evolucionan hasta la luxación.
¿Cómo se produce la displasia?
Se han identificado numerosos factores de riesgo que influyen en el desarrollo de una displasia de cadera, si bien destacan (3):
-presentación nalgas puras debido a la influencia en la postura de las caderas,
-sexo femenino debido a la mayor elasticidad producida por la sensibilidad a las hormonas maternas,
-cadera izquierda debido a la postura en aducción al estar apoyada contra sacro,
-primer hijo debido a la posición en un útero más tenso e
-historia familiar con patrones hereditarios de penetrancia incompleta.
¿Las mochilas portabebés pueden producir displasia de cadera?
Algunas culturas colocan los recién nacidos en unos sistemas de porteo en postura forzada con las piernas estiradas y juntas durante muchas horas al día. Se ha comprobado que en estas situaciones aumenta el riesgo de desarrollar una displasia de cadera, por lo que no se recomienda mantener las piernas de los niños en esa postura.
No se ha visto ninguna relación entre la displasia de cadera y los actuales sistemas de mochilas portabebé, ya que mantienen las piernas separadas y suelen permitir una movilidad libre de las caderas.
¿Cómo se descubre la enfermedad?
La exploración física de todos los recién nacidos permite la detección precoz de la mayoría de pacientes. Con unas maniobras de exploración que llamamos Ortolani y Barlow evaluamos si la cadera está luxada o es luxable.
Primero realizamos la maniobra de Ortolani, que consiste en intentar colocar en su sitio una cadera que está luxada. Si notamos el resalte de que la hemos reducido, concluimos que el niño tenía la cadera luxada.
Después realizamos la maniobra de Barlow , que consiste en intentar luxar una cadera que está en su sitio. Si notamos el resalte de que la hemos luxado, concluimos que el niño tiene la cadera luxable.
No todas las caderas luxadas pueden reducirse con estas maniobras. Por ello, valoramos también la abducción de cadera, es decir, cuanto abre o separa las piernas. Si existe una asimetría importante, podemos pensar que la cadera que se abre menos pueda tener una luxación.
Existen otras maniobras exploratorias más complejas que el ortopeda pediátrico puede practicar en caso de duda.
La asimetría en los pliegues del muslo y los “clicks” no se consideran que tengan relación con la displasia de cadera.
Siempre que la exploración es patológica o siempre que existan tres o más factores de riesgo en un recién nacido, exploramos la cadera mediante una ecografía.
La última revisión (2015) de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos recomienda también realizar una ecografía en todos los niños menores de 6 meses que presenten uno o más de los siguientes factores de riesgo: presentación de nalgas, antecedente familiar de displasia de cadera o inestabilidad clínica en la exploración.
La radiografía convencional constituye el método usual de diagnóstico y control en los niños mayores de 6 meses, ya que a partir de esa edad la osificación progresiva de la cabeza del fémur dificulta mucho la interpretación de las imágenes de ecografía.
La exploración física en el niño grande afecto de luxación congénita de cadera se caracteriza por la cojera y las deformidades (asimetría de pliegues, extremidad más corta,...), pero cuando la afectación es bilateral la exploración física puede ser engañosa.
¿Qué hacer cuando nace un niño?
El diagnóstico precoz de la luxación congénita de cadera constituye el punto fundamental para obtener una evolución satisfactoria, es decir, para obtener el desarrollo de una cadera de características normales. Cualquier retardo en el diagnóstico puede comprometer el futuro de la articulación y provocar la evolución hacia una artrosis precoz.
A todos los recién nacidos se les debe explorar las caderas durante el primer examen postnatal, antes del alta clínica y en los controles pediátricos habituales.
¿Qué tratamiento es el más apropiado?
El objetivo del tratamiento de la luxación congénita de cadera es obtener una cadera reducida sin deformidades residuales así como evitar las complicaciones y las secuelas.
Algunos niños presentan sólo una inestabilidad de la cadera durante las primeras semanas de vida y en muchos de ellos la inestabilidad desaparece de forma espontánea. La conducta a seguir ante estos pacientes varía de un médico a otro: mientras unos consideran sólo la observación y los controles ecográficos, otros prefieren el tratamiento con férulas de abducción (Pavlik o Tubingen) de todos los niños con inestabilidad de cadera.
Todos los niños que presentan una inestabilidad de cadera más allá de las seis primeras semanas de vida o una luxación completa, han de ser tratados. En una primera fase, para reducir la cadera, el tratamiento consiste en la colocación de una férula de abducción (Pavlik o Tubingen), que mantiene las piernas abiertas y, por lo tanto, las caderas estarán reducidas. Si la ecografía o radiografía de control muestra una correcta reducción, éste será el tratamiento definitivo.
Si después de 3 semanas de tratamiento con férulas de abducción no hemos conseguido una reducción adecuada tendremos que plantear una nueva estrategia terapéutica: tracción, reducción bajo anestesia general e inmovilización con un yeso pelvipédico.
Finalmente, en los niños mayores de 18 meses, en los que no hemos conseguido una reducción con los tratamientos previos o en los niños afectos de luxación congénita de cadera teratológica (cadera luxada antes de nacer) estará justificado un tratamiento quirúrgico: reducción abierta de la cadera.
En ocasiones, la luxación del cadera se produce en el contexto de un síndrome polimalformativo, en estos casos (luxación teratológica) el tratamiento suele ser más difícil y el pronóstico es peor.
¿La enfermedad es grave? ¿Puede dejar secuelas?
Cuando el diagnóstico y el tratamiento se realizan durante los tres primeros meses de la vida, la evolución suele ser muy buena, desarrollan una cadera normal sin deformidades residuales y sin secuelas.
Contrariamente, cuanto más tarde se detecta y se trata la luxación, más difícil es el tratamiento y peores los resultados. Si persiste la luxación, la cojera será permanente. Si la cabeza del fémur sufre una necrosis avascular, la rigidez y la pérdida de movilidad provocarán una cojera.
Finalmente, cualquier deformidad residual de la articulación de la cadera originará un mal funcionamiento y se producirá un desgaste precoz que conducirá a una artrosis. Con el tiempo, la artrosis de cadera puede hacer necesaria una operación como colocar una prótesis de la articulación.
¿Puede afectar a nuevos hermanos?
La luxación congénita de cadera tiene una predisposición familiar. Todos los nuevos hermanos han de ser evaluados de forma precisa desde el momento del nacimiento incluyendo un estudio ecográfico de las caderas.
BIBLIOGRAFIA
1. Lowell and Winters's Pediatric Orthopaedics. Chapter 23. Stuart L. Weinstein: Developmental hip Dysplasia and Dislocation. Raymond T. Morrissy and Stuart L. Weinstein editors. Fifht edition, Volume 2, pag 906. Lippincott Williams and Wilkins, 2001
2. Practice of pediatric orthopedics. Linn T. Staheli. Second edition. Lippincott Williams and Wilkins, 2001
3. Ortiz-Neira CL, Paolucci EO, Donnon T. A meta-analysis of common risk factors associated with the diagnosis of developmental dysplasia of the hip in newborns. Eur J Radiol. marzo de 2012;81(3):e344-351.
4. Mulpuri K, Song K. AAOS Clinical Practice Guideline: Detection and Nonoperative Management of Pediatric Developmental Dysplasia of the Hip in Infants up to Six Months of Age. J Am Acad Orthop Surg 2015;23:206-207
